• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被保険者資格取得届 被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届
被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届
被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
健康保険被保険者賞与支払届 健康保険被保険者賞与支払届
健康保険賞与不支給報告書 健康保険賞与不支給報告書
健康保険被保険者氏名変更（変更）届 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届	記入例（変更） 記入例（訂正）
健康保険被保険者[被扶養者]　生年月日訂正届	記入例
健康保険被保険者住所変更届 健康保険被保険者住所変更届	記入例
被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 扶養確認添付書類フローチャート
扶養状況申告書
無職・無収入証明書
健康保険被保険者証滅失届	記入例
健康保険被保険者証回収不能（被保険者用） 健康保険被保険者証回収不能（被扶養者用）	記入例（被保険者用） 記入例（被扶養者用）
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者誓約書 任意継続被保険者誓約書
事業主関係変更届	記入例
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届	記入例
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届	記入例
健康保険被保険者資格証明書交付依頼書

給付・請求に関する書式

書式	記入例
出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書
出産育児一時金支給申請書
埋葬料（費）支給申請書
傷病手当金支給申請書
限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証を限度額適用認定証として利用することもできます。医療機関へお問い合わせください。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
出産手当金支給申請書
療養費支給申請書（立替・装具）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
往療状況確認表
特定疾病療養受領証交付申請書
負傷原因届
交通事故 第三者行為による傷病届 念書 事故発生状況報告書 交通事故以外 第三者行為による傷病届 念書	記入例 記入例 記入例   記入例 記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
補助金交付申請書 補助金交付申請書（続紙） 質問票